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一、城乡居民医保门诊统筹

城乡居民医保普通门诊费用实行门诊统筹管理。参保居民在门诊统筹定点医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的普通门诊医疗费用按60%比例进行支付，每年每人最高支付限额为120元（省市正在研究调增方案）。

二、职工医保门诊统筹

（一）职工医保普通门诊费用保障待遇标准（“大共济”政策）。

参保职工年度内在定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的医保政策范围内的医药费用，在职人员和退休人员分别按200元、150元扣除年度起付线后（起付线在一个年度内只扣一次），在职人员、退休人员在三级定点医疗机构分别按50%、55%报销，二级及以下定点医疗机构和定点药店分别按60%、65%报销，在职人员、退休人员年度报销封顶线分别为1000元、1200元。职工医保门诊统筹保障待遇按照权责对等的原则，仅限于职工本人使用，家庭成员之间不共用。

（二）职工医保普通门诊费用统筹保障范围。

西充范围内所有的医保定点医院、诊所、药店都可以报销门诊统筹费用，县外省内的定点医疗机构、药店也可以异地联网结算。

三、职工医保个人账户使用

（一）个人账户使用范围（“小共济”政策）。

1.支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

2.支付本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在定点医院看病发生的由个人负担的医疗费用，在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3.支付本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民医保和职工大额医疗费用补助等。

（二）个人账户不得支付范围。

1.不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

2.除国家另有规定外，个人账户不得支付预防接种疫苗费用、体检费用和商业健康保险个人缴费。

（三）个人账户使用方式。

参保职工本人或家属凭社保卡、医保电子凭证、本人人脸识别到定点医院和定点零售药店使用个人账户消费。

四、门诊慢特病

（一）职工医保特殊门诊指糖尿病并发心、脑、肾合并症，脑血管意外后遗症（存在轻度、中度运动障碍、智能障碍，生活可以自理）等15个需要长期门诊治疗的病种，患者凭申请表（含治疗方案、认定医师签字、医院盖章），二级甲等以上定点医院疾病诊断证明书和相关检查、检验报告、身份证复印件向城北政务大厅或人民医院医保办申请。申请成功后，门诊符合医保基金支付范围的费用不计起付线按60%报销，每年度最高支付限额800元，凭社保卡或医保电子凭证在定点医药机构购药时即时结算，患者只支付个人自付部分，年度内可以一次或多次报销，总额不超过800元。

注意事项：1个患者只申报一次，以后年度都可以享受待遇；患有纳入我市特殊门诊病种两种及以上的，只办理一个“特殊门诊”；职工医保“两病”患者符合特殊门诊管理标准的，纳入特殊门诊管理范围，执行特殊门诊政策，不重复享受。

职工医保门诊特殊疾病病种一览表

（二）门诊特殊疾病跟踪服务病种指恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植（术后服药）、血友病等43个需要长期门诊治疗的病种纳入住院待遇管理。患者凭申请表（含治疗方案、认定医师签字、医院盖章）、二级甲等以上定点医院疾病诊断证明书和相关检查、检验报告、身份证复印件向城北政务大厅申请（也可在西充县人民医院由医生诊疗开具诊断证明后，至其医保办申请办理）。申请成功后，患者凭申请表和社保卡或医保电子凭证到定点医疗机构购药时即时结算，患者只支付个人自付部分，实际报销费用不超过基本医保年度最高支付限额标准。

注意事项：1个患者只申报一次，符合条件后，以后年度均可享受，后期若有病种变更，重新提交新病种申请资料；患有特殊门诊和特殊疾病跟踪服务的同一病种，只享受特殊疾病跟踪服务。

城镇职工和城乡居民门诊特殊疾病跟踪服务病种

五、职工医保和居民医保“两病”

（一）“两病”是指哪两种疾病。

高血压和糖尿病。

（二）“两病”门诊用药的“门槛费”、报销比例及每年最高限额。

无门槛费、基本医疗保险基金报销比例为60％，报销限额为高血压每年250元、糖尿病每年350元。

（三）城乡居民医保参保人员需要提供哪些材料，到哪里申报“两病”。

诊断证明，检查报告，身份证复印件。如果您是职工医保参保人则前往西充政务大厅医保窗口和人民医院医保办办理，如果是城乡居民医保参保人则前往人民医院医保办或乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行办理。

（四）“两病”患者如何就诊。

已经申报备案的“两病”参保人员持社会保障卡或医保电子凭证到定点医疗机构（不含诊所、卫生室、服务站、药店）挂号购药，直接报销“两病”用药费用。

（五）异地就医怎么办。

两病患者异地就医不需备案，都可以进行联网结算。如遇到异地就医无法直接报销的，由参保人员先行垫付医药费，并于次年3月31日前，持本人居民身份证或社会保障卡、医疗费用发票、处方等资料到西充政务大厅医保窗口报销。     

（六）职工参保人员“两病”与门诊慢特病中糖尿病并发症及高血压并发症待遇。

不兼得，两者不能重复报销。城镇职工医保参保人若患有糖尿病并发心、脑、肾合并症或高血压2期并发心、脑、肾损害的，申报门特后购药报销比例60％，每年合计最高报销限额为800元。

六、特殊药品

现有190种单行支付药品、15种高值药品，纳入基本医疗保险支付范围，患者申请特殊药品时，原则上由认定机构出具近3个月的出院（住院）病情证明书（医疗机构盖章）或门诊诊断证明书、相关检查单等病历资料，进行病种认定。病种认定长期有效，治疗期间需要更换药品的，应重新申请认定。

（一）申报地点。

城北政务大厅、西充县人民医院医保办、省内各具有认定资格的定点医疗机构。

（二）最高支付限额。

每个患者一个自然年度内最高支付限额不超过10万元，报销比例职工70%，居民60%；高值药品按乙类支付管理。实行医保最高结算限价，超出限价的部分属于自费。

（三）报账地点。省内各定点医疗机构、各特药定点零售药店、西充县人民医院医保办、西充县城北政务大厅。

七、住院支付比例一览表